Home Sanatate • Ce spun farmacistii despre tulburarile de tranzit intestinal

Ce spun farmacistii despre tulburarile de tranzit intestinal

 - 
laxativele

Plesu Mihaela1, Junghina Adrian2, Stefanescu Emil3

1 – Farmacist rezident, specializarea Laborator farmaceutic in cadrul Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Constanta

2 – Farmacist primar independent

3 – Sef de lucrari dr.farm.sp. in cadrul Facultatii de Farmacie a UMF Carol Davila – Bucuresti

REZUMAT:

Diareea si constipatia sunt tulburari digestive care altereaza calitatea vietii multor pacienti. Cunostinte temeinice de patologie si farmacologie sunt necesare pentru ca farmacistii sa poata oferi pacientilor solutiile terapeutice corecte.

Preventia acestui tip de afectiuni este la fel de importanta ca tratarea lor, iar farmacistii trebuie incurajati sa isi asume un rol educativ constructiv in acest sens, prin promovarea unui stil de viata sanatos in randurile pacientilor.

INTRODUCERE:

Ritmul de viata alert si haotic, stresul, obiceiurile alimentare nesanatoase, bazate pe consumul excesiv de produse care abunda in conservanti, aditivi, emulgatori si coloranti sintetici, automedicatia irationala sunt doar cativa din factorii care pot dezechilibra sistemul digestiv.

Tulburarile usoare pana la moderate din aceasta sfera pot fi tratate prin mijlocirea farmacistului, care trebuie sa fie insa constient de limita competentelor sale, iar cand situata o impune, sa indrume pacientul catre medicul specialist gastro-enterolog.

A. DIAREEA

1. Aspecte fiziopatologice:
Diareea este un sindrom caracterizat prin emisia de scaune frecvente cu o consistenta scazuta – moi sau apoase, in numar mai mare de 3 scaune pe zi, fiind o manifestare clinica a dezechilibrului fiziopatologic dintre  secretia digestiva si absorbtia de apa si electroliti [2, 3].

Ghidurile de preventie, diagnostic si tratament definesc diareea ca o modificare intr-un scaun normal, caracterizata de o crestere in continutul de apa, in volum sau in ceea ce priveste frecventa numarului de scaune. Altfel spus, are loc o scadere a consistentei materiilor fecale care devin mai moi sau lichide, si o crestere a motilitatii intestinale, conducand la mai mult de 3 scaune pe zi [6].

laxativele

Etiologia acestei patologii este plurifactoriala [3]:

● digestia incompleta;
● malabsorbtia;
● inflamatiile intestinale;
● dismicrobismul intestinal indus de tratamentul cu antibiotice cu spectru larg de actiune (amfenicoli, tetracicline, macrolide), care distrug flora saprofita intestinala lasand in stare activa Stafilococii rezistenti;
● infectii digestive bacteriene (Salmonella, Shigella, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Clostridium difficille), virale (Rotavirus, Norovirus, Adenovirus, Virusul Herpes Simplex, Cytomegalovirus), parazitare (toxiinfectii alimentare, giardioza, dizenterie etc.);
● dieta necorespunzatoare;
● intoleranta alimentara.

Criteriul major de clasificare al acestei tulburari este in functie de durata de manifestare. Din acest punct de vedere se pot identifica trei categorii [6, 9]:

diareea acuta apoasa (dureaza mai putin de 14 zile);

diareea persistenta (episoadele de diaree dureaza mai mult de 14 zile);

diareea cronica (durata manifestarii este mai mare de 30 de zile). Aceasta poate fi clasificata la randul ei din punct de vedere clinic si fiziopatologic in: diaree secretorie, diaree prin tulburari de motilitate, diaree osmotica, diaree prin leziuni inflamatorii ale mucoasei, diaree datorata cresterii presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor sanguine ale mucoaselor [3].

In functie de criteriul etiologic, se pot distinge doua tipuri de diaree [9]:

diareea infectioasa (microbiana, fungica, virala) care adesea este insotita de simptome de greata, voma si crampe abdominale;

diareea neinfectioasa.

2. Contextul etio-patologic [1, 2, 9]:
Cauzele si natura diareei (acuta sau cronica, infectioasa sau neinfectioasa) nu pot fi stabilite de catre farmacist prin simpla anamneza. Stabilirea unui diagnostic etiopatogenic corect si complet presupune examenul clinic si investigatii paraclinice. In mod normal o coprocultura ar furniza cu exactitate informatii cu privire la caracterul infectios sau noninfectios al diareei. Deoarece procedura necesita timp, farmacistul trebuie sa implementeze o farmacoterapie empirica, bazata insa pe principii stiintifice si rationale.

Farmacistul trebuie sa indrume pacientul catre efectuarea unor analize de laborator: examenul macroscopic si microscopic al materiilor fecale, examenul coproparazitologic, bacteriologic (este obligatoriu si se realizeaza inainte de initierea tratamentului cu antibiotice), examinarea absorbtiei si digestiei (informatii privind steatoreea – in mod normal: 5-6g/zi acizi grasi eliminati si creatoreea – valorile eliminate in mod normal sunt mai mici de 2,5g/zi dupa un aport zilnic de 100g proteine), examenele biochimice si hematologice (prezenta hipopotasemiei, hiponatremiei si a acidozei metabolice, fosfataza alcalina serica modificata, VSH-ul crescut etc.).

Intrucat de cele mai multe ori aceste investigatii paraclinice nu sunt facute, farmacistul trebuie sa obtina niste informatii cu privire la simptomele complementare abdominale (colici, balonari, dureri epigastrice, greata, varsaturi, tenesme, dureri in fosa iliaca dreapta, dureri in fosa iliaca stanga) si extraabdominale (flush, febra, deshidratare, stare generala alterata, colaps) ale diareei pentru a putea institui un plan terapeutic adecvat. De asemenea, se au in vedere si urmatoarele elemente:

● Aspectul materiilor fecale (cu sange, apoase, grase etc.);
● Volumul scaunelor;
● Prezenta sau absenta crampelor abdominale;
● Debutul, durata, frecventa si intensitatea simptomelor complementare
● Expunere la agenti patogeni de origine tropicala
● Consumul accidental de alimente alterate
● Identificarea medicatiei sub care se afla pacientul si verificarea compliantei acestuia

3. Abordarea terapeutica:

Articol adaugat recent:  Tratarea racelii la copii incepe cu Nasalin Spray

● Recomandari  igieno-dietetice [9]:

Recomandari privind regimul hidric: hidratarea corespunzatoare (apa plata, ceaiuri neindulcite din plante medicinale precum menta sau musetelul), caci o diaree abundenta sau prelungita, poate antrena o deshidratare globala severa. Corectarea dezechilibrului acido-bazic si electrolitic se realizeaza prin administrarea de saruri de rehidratare pe cale orala (SRO) sau parenterala, i.v. cu solutie Ringer.

Ghidurile privind managementul diareei fac referire la terapia de rehidratare orala (TRO), care presupune ingestia unor solutii de electroliti cu concentratii reduse de sodiu si glucoza comparativ cu formula recomandata de OMS sau a unor masuri non-SRO de rehidratare. Formula de saruri de rehidratare orala (SRO) recomandata de OMS este urmatoarea: 1,5g KCl (20 mEq/L K+), 3,5g NaCl (90 mEq/L Na+), 2,9g citrat trisodic (30 mEq/L citrat), 20g glucoza (111 mmoli/L) la 1 litru de apa potabila. Sarurile pentru rehidratare orala (SRO) se administreaza frecvent, in volume mici (pentru a nu declansa voma), in functie de gradul de deshidratare. Se consuma 50 ml solutie/kg in deshidratarea usoara si 80 ml solutie/kg in deshidratarea severa. Cantitatea totala administrata ar trebui sa fie aproximativ de 1,5-2 ori mai mare decat suma estimata a deficitului plus pierderea concomitenta de lichide si electroliti. Reactii adverse frecvente pentru SRO: hiperpotasemie, hipernatremie, reactii anafilactice, voma, inflamatie cutanata etc. SRO se administreaza cu precautie in insuficienta renala cronica. Nu se administreaza exclusiv SRO mai mult de 24 de ore [3, 5].

Recomandari privind regimul alimentar: supe de legume limpezi cu sare, mucilagii de orez si morcovi fierti; fainoase fierte in apa (fara cartofi); paine alba, prajita; fructe coapte; compoturi; se evita alimentele bogate in grasimi sau glucide [8]

Igiena corespunzatoare si evitarea factorilor de risc (calatoriile in zonele cu epidemie, consumul de fructe sau legume nespalate, etc);

Eliminarea cauzei iatrogene care ar purea sta la originea diareei: antibiotice cu spectru larg de actiune (amfenicoli, tetracicline, macrolide), antiacide care contin doar saruri de magneziu, laxative, purgative etc. Pentru a preveni diareea indusa de antibiotice, se vor asocia probiotice.

Terapia farmacologica a diareei:

Ca antidiareice pot fi utilizate urmatoarele clase medicamentoase [3, 4, 5, 9]:
A. Antidiareice simptomatic patogene:
Adsorbante intestinale: Diosmectita 3 plicuri/zi*:  creste vascozitatea si cantitatea gelului mucos protector din intestin;actiune citoprotectoare; neutralizeaza anumiti agenti patogeni; indicata in tratamentul diareei acute si cronice la adulti si copii. Observatie: – tratamentul cu Diosmectita nu substituie terapia de rehidratare.
Antipropulsive agonisti opioidergici: Loperamid: indicat in tratamentul diareei acute si cronice, neinfectioase, fara scaune sanguinolente, la adulti si copii peste 2 ani; in diareea acuta: 4mg* initial, apoi 2mg* dupa fiecare scaun nelegat; maxim 16 mg/zi*; in diareea cronica: 2mg x 1-3/zi*.
Antisecretoare opioidergice: Racecadotril 100mg initial, apoi 100mg x 3/zi* inainte de masa, maxim 7 zile; inhiba enkefalinaza intestinala, fiind indicat in diareea acuta, inclusiv la copii si sugari; este contraindicata administrarea in diareea indusa de antibioticele cu spectru larg de actiune.
Antiinflamatoare intestinale:
Corticosteroizi locali de tip: Budesonida – indicata in colita colagenoasa activa, 9mg/zi*, dimineata, cu 30 minute inainte de micul dejun, timp de 2 saptamani. Tratamentul nu se intrerupe brusc, ci se reduce doza la 1 plic la 2 zile.
Derivati de acid aminosalicilic: in boala Crohn si colita ulceroasa;
→ Sulfasalazina: 500mg x 4/zi*;
→ Mesalazina: 500mg x 3/zi*, dimineata la pranz si seara, cu 1 ora inainte de mese.
B. Microorganisme sintetizatoare de acid lactic: Saccharomyces boulardi, Lactobacillus acidophilusprobiotice, fiind indicate in profilaxia dismicrobismului si refacerea florei intestinale in urma tratamentului cu antibiotice cu spectru larg de actiune (amfenicoli, tetracicline, macrolide).C. Antibiotice si chimioterapice antimicrobiene in infectii cu diversi germeni:
SalmonellaCiprofloxacina 500mg x 2/zi*, 7-10 zile; Cefalosporine din generatia a III-a 10-14 zile;
Campylobacter spp. – Azitromicina 500mg/zi*, 3 zile;
Clostridium difficileMetronidazol 250mg x 4/zi*, 10-14 zile; Vancomicina 125mg x 4/zi*, 10-14 zile;
Entamoeba histolyticaMetronidazol 500-750 mg x 3/zi*, 5-10 zile;
Escherichia coli (cu exceptia EHEC-forma hemoragica) – Ciprofloxacina 500mg x 2/zi*, 3-5 zile;
Giardia lamblia – Metronidazol 250mg x 3/zi*, 5 zile.
D. Antiinfectioase intestinale: Furazolidon, Clorchinaldol, Nifuroxazid.
* dozele mentionate sunt pentru persoane adulte la administrare orala [4, 9].

Farmacoterapia antidiareica urmareste 5 directii:

a. Combaterea infectiilor intestinale prin administrarea de agenti antiinfectiosi specifici
precum: Furazolidon 100mg x 4/zi* (activ in enterite, enterocolite, toxiinfectii alimentare, trichomoniaza, lambliaza), Nifuroxazid 200mg x 4/zi* (activ pe Salmonella, Shigella, Escherichia coli, Proteus), Clorchinaldol 100-200mg x 3/zi* (activ pe Trichomonas, Candida, Enterococ).
* dozele mentionate sunt pentru persoane adulte la administrare orala.
b. Reducerea motilitatii excesive prin administrarea de antipropulsive agonisti opiodergici: Loperamid;
c. Combaterea deshidratarii prin administrarea de solutii de electroliti;
d. Combaterea iritatiei intestinale prin administrarea de adsorbante si protectoare precum: Diosmectita;
e. Combaterea hipersecretiei intestinale apoase consecutive inflamatiilor, prin administrare de inhibitori de enkefalinaza: Racecadotril.

In absenta informatiilor cu privire la caracterul diareei, se are in vedere principiul „Primum non nocere”. Daca unele antidiareice sunt utile in toate formele de diaree, altele sunt utile doar in anumite forme si pot dauna in altele. Se disting doua situatii:

Articol adaugat recent:  Corticosteroizii topici - ce sunt si cand se recomanda

I. Farmacoterapia este initiata cu un antiinfectios:
–       Daca diareea era infectioasa, va intra in remisie inca din prima zi;
–       Daca diareea nu era infectioasa, aceasta va persista;
II. Farmacoterapia este initiata cu un antidiareic opioidergic:
–       Daca diareea era neinfectioasa, va intra in remisie din prima zi si cel mai probabil nu va recidiva;
–       Daca diareea era infectioasa, ea se va tempera in prima zi, dar va redeveni manifesta in zilele urmatoare, pentru ca agentul cauzator a ramas netratat.

In concluzie, farmacoterapia unei diarei de etiologie necunoscuta nu se va incepe niciodata cu un antipropulsiv agonist opioidergic de tip Loperamid, ci se prefera initierea cu un antidiareic antiinfectios de tip Furazolidon. De mentionat este faptul ca adsorbantele intestinale de tip Diosmectita si sarurile de rehidratare sunt utile in toate formele de diaree.

B. CONSTIPATIA

1. Aspecte fiziopatologice:

Constipatia reprezinta intarzierea tranzitului intestinal, cu eliminarea de materii fecale avand un continut scazut de apa, cu o consistenta mare, un numar redus de scaune (sub 3 scaune pe saptamana), disconfort abdominal, dureri abdominale difuze si dificultate la defecatie [1].

Criteriile Roma – 1999 de diagnostic si tratament atribuie constipatiei cronice urmatoarele caracteristici pe o durata mai mare de 3 luni [7]:

–          masa materiilor fecale este mai mica de 35g/24 ore
–          scaunele au o consistenta dura in peste 25% din emisii
–          defecatia presupune un efort in peste 25% din emisii
–          senzatia de evacuare incompleta exista in peste 25% din emisii
–          frecventa scaunelor nu este mai mare de 2/ saptamana
–          obstructia anorectala cu blocarea pe moment a evacuarii rectului in timpul defecatiei survine in peste 25% din emisii

Factorii responsabili de aparitia constipatiei sunt numerosi [1, 9]:

● Factori habituali: sedentarism, consum redus de lichide, aport scazut de fibre;
● Tulburari neuro-psihice: scleroza in placi, boala Parkinson, depresie etc.;
● Tulburari endocrine: diabet zaharat, hiperparatiroidism, hipotiroidism;
● Factori iatrogeni: α-adrenolitice, β-adrenolitice, blocante ale canalelor de calciu, analgezice opioide, antidepresive, antiepileptice, neuroleptice, antiulceroase, antiacide, antiemetice, miorelaxante centrale, statine, antiinflamatoare nesteroidiene, imunosupresive, chimioterapice antitumorale;
● Obstructii mecanice;
● Alti factori: tumori, leziuni ale colonului, leziuni perianale etc.

Dupa durata de manifestare, exista doua tipuri de constipatie:

● Constipatia acuta (sunt indicate purgativele, administrate dimineata pe nemancate);
● Constipatia cronica (sunt indicate laxativele, administrate seara inainte de culcare);

Din punct de vedere al agentului cauzator, se disting urmatoarele tipuri de constipatie [3]:

● Constipatia idiopatica, datorata sedentarismului si alimentatiei irationale;
● Constipatia de cauza cunoscuta (constituie un simptom al unei boli cunoscute).

Posibile tulburari asociate constipatiei pot fi de natura intestinala (hemoroizi durerosi, fisuri anale cu sangerari) sau extraintestinala (astenie, infectii urinare, hernie inghinala etc) [1].
Din punct de vedere fizio-patologic se cunosc urmatoare forme de constipatie [7]:

  • Constipatia de transport – produsa de hipotonia, atonia sau hipersegmentarea colonului
  • Constipatia de evacuare – produsa prin refuzul repetat din motive sociale sau psihologice, de a raspunde impulsului de evacuare rectala
  • Constipatia prin retentie – apare in cazul anomaliilor de volum colo-rectal congenitale sau dobandite
  • Constipatia prin obstructie – apare in stenozele colorectale si anale  (polipi, tumori, etc)
  • Constipatia prin deficit de reziduuri – se observa cand continutul intestinal este redus sub pragul stimularii motilitatii (poate fi cauzata de absenta fibrelor vegetale din alimentatie)

2. Abordarea terapeutica:

● Recomandari igieno-dietetice [1, 8, 9]:

→ dieta bogata in legume, cereale (painea neagra, painea cu tarate), fructe cu samburi si coaja (mere, pere), bogate in zaharuri, legume precum fasolea verde, vinete, spanac, sfecla, mazare, dovlecei, telina; fibre vegetale (20g fibre/zi); dulciuri concentrate [8]
→ consum ridicat de bauturi indulcite si reci (ceaiuri, limonade), dimineata pe stomacul gol; lapte batut; iaurturi
→ activitate fizica zilnica, pentru combaterea efectelor sedentarismului (factor predispozant);
→ fractionarea meselor, micul dejun fiind obligatoriu;
→ autoimpunerea unui obicei al defecatiei, in mod regulat (intr-o anumita perioada a zilei)

Terapia farmacologica a constipatiei [3, 9]:

In functie de tipul de constipatie (acuta sau cronica), farmacistul va recomanda laxative – latenta de 8-12 ore, fiind administrate seara inainte de culcare sau purgative – latenta de 2-6 ore, fiind administrate dimineata pe stomacul gol, oral sau intrarectal, in functie de forma farmaceutica. Este necesara personalizarea tratamentului, in functie de particularitatile fiziopatologice ale fiecarui pacient (ex.: in sarcina, alaptare).
Laxative emoliente si lubrefiante: uleiul de parafina, 15-30 ml seara*, inainte de culcare; docusat 50mg x 1-3/zi*;
► Laxative de volum: polizaharide nedigerabile si substante mucilaginoase care stimuleaza peristaltismul intestinal prin imbibarea cu apa din intestin, determinand cresterea volumului si micsorarea consistentei continutului intestinal (seminte de in, seminte de Psylla administrate inainte de culcare, cu o cantitate suficienta de lichid pentru a evita obstructia intestinala; etc.); fibre vegetale nedigerabile (15-30 g/zi* tarate de grau, dimineata pe nemancate, cu o cantitate mare de apa);
► Purgative osmotice, retin apa in intestin si fluidifica continutul acestuia: Lactuloza 10-30g/zi* ca laxativ; Macrogoli (M 4000) 3-4 plicuri/zi* pana la aparitia primului scaun, apoi 1-2 plicuri/zi* ca doza de intretinere; sulfat de magneziu 5g* ca laxativ sau 10-15g* ca purgativ;
► Laxative administrate intrarectal: supozitoare cu glicerina, indicate in fecaloame (maxim 10 zile);
► Purgative de contact, care maresc peristaltismul intestinal prin iritarea mucoasei: Antracenozide (din sena, crusin, aloe – in doza unica seara), Bisacodil 5-10 mg/zi*, Fenolftaleina 30 mg*/zi, Picosulfat de sodiu.

* dozele mentionate sunt pentru persoane adulte la administrare orala [1, 9].

Articol adaugat recent:  Diferente intre rubeola, rujeola si varicela la copii

Abuzul de laxative-purgative genereaza boala laxativelor, manifestata prin dezechilibre electrolitice si acido-bazice severe, astenie datorata hipokalemiei, colici abdominale, scadere ponderala in urma deshidratarii, hipovitaminoza.

Pastilele de slabit si laxativele par a fi cea mai simpla metoda de a ajunge la greutatea dorita, dar mirajul lor se poate transforma rapid intr-o boala sau, in cazuri extreme, intr-o sentinta la moarte.

Da, suna cutremurator, dar nu poti ignora la infinit efectele adverse pe care abuzul de pastile de slabit il are asupra organismului.

Sub pretextul dorintei de a ajunge la o silueta zvelta, tot mai multe reprezentante ale sexului frumos apeleaza la pastile de slabit fara a consulta un medic sau un nutritionist. O greseala care poate fi fatala, spun expertii. De ce? Pentru ca inainte de a incepe un tratament cu pastile de slabit, trebuie sa stii daca suferi sau nu de alte afectiuni. In cazul in care ai o boala nedepistata si incepi tratamentul cu pastile de slabit sau cu laxative, risti sa-ti agravezi boala sau chiar sa declansezi alte afectiuni in lant.

Ce contin pastilele de slabit

In cele mai multe cazuri, pastilele de slabit contin substante care suprima pofta de mancare, blocheaza absorbtia de grasimi (Chitosan), blocheaza absorbtia de carbohidrati (inhibitorii de amilaza), ard grasimile (Quercetin) sau regleaza tulburarile metabolice (Garcinia).

Medicii sustin ca pastilele de slabit nu se adreseaza persoanelor care vor sa piarda un numar mic de kilograme, ci persoanelor are sufera de obezitate si au un indice de masa corporala peste 30.

In anii trecuti, autoritatile au retras de pe piata pastilele pentru slabit care contineau sibutramina si amfetamina, din cauza efectelor secundare grave asupra organismului.

Cat de periculoase sunt laxativele

Laxativele se gasesc de obicei sub forma de ceaiuri sau pastile. Ele contin substante care stimuleaza motilitatea intestinala, trateaza constipatia si accelereaza tranzitul, astfel incat evacuarea continutului intestinal este prompta si eficienta.

Abuzul de laxative duce la eliminarea unor cantitati importante de vitamine si minerale din organism, dar in acelasi timp impiedica absorbtia nutrientilor esentiali si a apei. Astfel, laxativele pot declansa de la o simpla deshidratare, pana la gastrita, leziuni intestinale, ulceratie, sindromul intestinului iritabil, boala ficatului gras si pancreatita, printre altele. Netratate la timp, aceste afectiuni pot fi fatale. Din acest motiv, medicii recomanda utilizarea laxativelor doar ocazional.

Pericolele abuzului de pastile de slabit

Ti-am spus deja ca pastilele de slabit nu sunt recomandate pentru persoanele care au o greutate usor peste cea normala si nici celor care sufera de afectiuni. Ei bine, pastilele de slabit pot fi fatale chiar si pentru persoanele sanatoase.

Printre cele mai comune afectiuni/tulburari/boli declansate de abuzul de pastile de slabit se numara anorexia, insomnia, cresterea tensiunii arteriale, anxietatea, depresia, vertijul, cancerul, afectiunile renale, afectiunile hepatice si diareea.

Pastilele pentru slabit luate pe o perioada lunga de timp pot provoca moartea, prin afectiunile pe care le declanseaza.

Trebuie sa retii ca un consult de specialitate inainte de a incepe tratamentul cu pastile de slabit este necesar, daca iti pasa de sanatatea ta. De asemenea, trebuie sa ramai cu picioarele pe pamant si sa stii cand sa intrerupi tratamentul. Fii atenta, intrucat pastilele de slabit si laxativele pot da dependenta daca sunt luate pe termen lung.

Tu ai luat vreodata pastile de slabit sau laxative? Ai avut vreo problema de sanatate din cauza lor?

CONCLUZII:

Tulburarile de tranzit intestinal sunt printre cele mai frecvente afectiuni cu care pacientii se prezinta direct in Farmacia de comunitate. Cunoasterea mecanismelor care guverneaza functionarea aparatului digestiv este esentiala pentru ca farmacistul sa identifice corect natura afectiunii pacientului si astfel sa recomande o farmacoterapie stiintifica, rationala si adecvata.

Farmacistul, in calitate de exponent al elitelor sanitare, trebuie sa aiba si o contributie pe linie preventiva, nu doar curativa. In acest sens, rolul educativ al farmacistului poate fi valorificat prin campanii de informare care sa aduca in atentia pacientilor importanta unui stil de viata sanatos din punct de vedere al alimentatiei sau al activitatilor fizice medico-recreative.

Surse:

TULBURARILE DE TRANZIT INTESTINAL. PERSPECTIVA FARMACISTULUI

http://www.ele.ro/dieta/slabire/abuzul-de-pastile-de-slabit-si-laxative-in-dieta-cum-poate-fi-fatal-6864

Author:mereupregatit

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked*

*

*